INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA (EPI) EN PERROS

FISIOLOGÍA: El páncreas secreta una importante batería de enzimas, que en conjunto tienen la capacidad de reducir prácticamente todas las macromoléculas digeribles para permitir su absorción por el intestino. El tripsinógeno y el quimotripsinógeno se liberan al lumen del intestino delgado, donde se transforman en sus formas activas para la digestión de proteínas. El tripsinógeno es activado por la enzima enteroquinasa que está en la mucosa intestinal. La tripsina, a su vez, activa al quimotripsinógeno y a las moléculas análogas del tripsinógeno. El resultado neto es una actividad explosiva de las proteasas liberadas a las secreciones pancreáticas que llegan al intestino delgado. Tripsina y quimotripsina reducen las proteínas en péptidos medianos pequeños, pero no pueden digerir las proteínas y péptidos a aminoácidos individuales. Otras proteasas del páncreas, como la carboxipeptidasa, tienen esta capacidad, aunque la digestión final de los péptidos en aminoácidos es principalmente realizada por las peptidasas de las células epiteliales superficiales del intestino delgado.

FISIOPATOLOGÍA: EPI (Exocrine Pancreatic Insufficiency), o Insuficiencia Pancreática Exocrina, es una patología que se manifiesta por la incapacidad de las células acinares del páncreas exocrino para producir y secretar los 3 sistemas enzimáticos necesarios para la digestión de los alimentos: La amilasa para la digestión de los carbohidratos (azúcares y almidones de cereales, frutas y hortalizas); Las lipasas para la digestión de las grasas y aceites; La tripsina y proteasas para la digestión de las proteínas. EPI es referida a veces como una hipoplasia del páncreas o del tejido acinar. También puede ser una condición secundaria a una enfermedad crónica, como la pancreatitis crónica. Sin la actividad de estas enzimas, el resultado es una malabsorción con presencia de restos de alimentos sin digerir en las deposiciones del perro, el que si bien ingiere gran cantidad de alimentos, está permanentemente desnutrido. Sin un tratamiento adecuado, el paciente puede literalmente morir de hambre y desnutrición. Con EPI, los órganos inmunológicos, nerviosos y todos los otros sistemas del organismo pueden verse comprometidos en distintos grados. La falta de nutrientes generalmente provoca cambios el temperamento del animal, lo que puede expresarse como miedo y/o agresión. EPI es una enfermedad devastadora y a menudo mal diagnosticada. Los síntomas suelen no aparecer sino hasta que el 80% a 95% de las células acinares están dañadas. Además no todos los perros muestran una evolución clara de signos y síntomas y es una enfermedad que afecta a todas las razas.

SIGNOS Y SÍNTOMAS. Los más comunes son:

• Gradual enflaquecimiento a pesar de un apetito voraz.
• Defecar con mucha frecuencia, a veces cada media hora.
• Deposición grasa (esteatorrea), amarillenta o grisásea, voluminosa.
• Comer sus propias heces (coprofagia) u otras sustancias inapropiadas
• Aumento de los ruidos abdominales
• Aumento de la flatulencia y vómitos ocasionales.

DIAGNÓSTICO DE INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA (EPI) MEDIANTE TLI EN PERROS.

La atrofia severa del páncreas exocrino es la causa más común de EPI y se presenta con hallazgos patológicos típicos: tejido delgado y transparente a través del cual se observan las estructuras glandulares anormales. Para el diagnóstico de EPI se han utilizado métodos indirectos, como la detección de alimentos no digeridos en las heces; la determinación de la actividad fecal de enzimas proteolíticas (tripsina fecal); la prueba de tolerancia al almidón y la evaluación de la absorción grasa. No obstante, estas pruebas son poco sensibles o específicas. El análisis de la actividad de las enzimas pancreáticas en el líquido intestinal, tras la administración oral del substrato de quimotripsina bentiromida (ácido N-benzoil-Lp-aminobenzoico: BT-P ABA) es un método confiable, pero es una prueba extensa e invasiva.
Las células acinares pancreáticas producen las enzimas digestivas que son secretadas hacia el duodeno como zimógenos inactivos. Estos zimógenos pancreáticos (tripsinógeno, quimiotripsinógeno y análogos) son constituyentes sanguíneos normales y se encuentran en cantidades trazables en el suero, y reaccionan en conjunto con anticuerpos monoclonales, recibiendo la denominación de TLI (Trypsin Like Immunoreactivity). Estos zimógenos son producidos y almacenados sólo en las células acinares pancreáticas, por lo que la TLI es un marcador órgano específico. Este fundamento ha permitido desarrollar métodos de análisis efectivos para el diagnóstico de EPI canina, como el el ensayo inmunoenzimático quimioluminiscente en fase sólida utilizado en nuestro laboratorio (Immulite Canine TLI ®).

Se ha confirmado que la TLI se eleva en la sangre después de las comidas, aunque estos valores suelen ser menores al límite superior del rango de referencia. No obstante, en pacientes con una pérdida moderada del tejido acinar pancreático, estos aumentos transitorios pueden interpretarse como normales en pacientes con EPI incipiente. Por esta razón, se requiere ayuno estricto de 6 a 8 horas previo a la toma de muestra para el análisis.
Si bien la vida media de la TLI en la circulación es corta (menos de 20 minutos), es muy estable en el suero o el plasma, hasta 7 días de almacenamiento con refrigeración. En el suero no se ve afectada por la congelación prolongada a -20°C. La medición cuantitativa de TLI es confiable para diferenciar del EPI de otras causas de malabsorción, como la enfermedad del intestino delgado. Una vez diagnosticada la EPI, la TLI puede servir de control o monitoreo efectivo en perros y gatos que están en tratamiento de suplementación con enzimas pancreáticas.

En pancreatitis, el diagnóstico mediante la TLI tiene un enfoque distinto, puesto que su elevación por sobre el valor de referencia ocurre en los 2-3 primeros días de evolución, siendo de utilidad en el diagnóstico precoz de la enfermedad y es fundamental para el pronóstico. Se recomienda usar TLI en conjunto con otras pruebs pancreáticas (lipasa y amilasa), lo que ayuda a precisar el diagnóstico.
Los perros sanos tienen una concentración sérica de TLI de 5,0 a 35,0 ng/ml, mientras. que los perros con EPI en fase terminal, tienen niveles anormalmente bajos (<>

HIPERTIROIDISMO FELINO. INTRODUCCIÓN

David B. Church, BVSc, PhD, MACVSc, MRCVs, ILTM

Traducción: Alejandro Flores A. VetLab

En contraste con el perro, cuya enfermedad tiroídea más común es el hipotiroidismo, para el gato la enfermedad de la glándula tiroides más frecuente es el hipertiroidismo o tirotoxicosis.
Desde los primeros informes clínicos de la tirotoxicosis felina, en 1979, esta condición ha sido reconocida con una frecuencia creciente. La explicación de este aumento en la prevalencia sigue siendo incierta, pero parece poco probable que se deba únicamente a un mayor reconocimiento o al aumento en la expectativa de vida del gato doméstico. Cualesquiera sean las razones, parece ser que éstas sólo influyen en los felinos y no a la población canina, porque la tirotoxicosis sigue siendo un trastorno muy poco común en los perros. El hipertiroidismo felino resulta del desarrollo espontáneo de los nódulos de una glándula tiroides hiperfuncional, y no está necesariamente asociada con una neoplasia tiroídea maligna. Un problema similar se presenta en humanos, bajo el nombre de “bocio nodular tóxico ". Aunque existen algunas similitudes entre la enfermedad en el hombre y la de los gatos, también existen algunas diferencias significativas. La glándula tiroides del gato hipertiroídeo contiene uno o varios nódulos grandes de funcionamiento autónomo. Al parecer, ni el crecimiento ni la hiperfunción de estos nódulos depende de estimuladores extratiroídeos circulantes. La lesión de base parece ser una excesiva capacidad de crecimiento intrínseco de algunas células.

HIPERTIROIDISMO FELINO. FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo propuestos para el desarrollo de hipertiroidismo felino incluyen a los gatos alimentados con productos enlatados o el uso de arena para sus deposiciones. Los factores ambientales, como la exposición a compuestos goitrogénicos (que inhiben la iodinización de la tiroxina) como los ftalatos, también han sido descritos. Los gatos tienen una capacidad relativamente lenta de la glucuronidación, cual es la vía metabólica responsable del catabolismo de muchos compuestos goitrogénicos. Tambien se ha sugerido como factor de riesgo los autoanticuerpos y las causas genéticas o infecciosas.

HIPERTIROIDISMO FELINO. CARACTERISTICAS CLINICAS

Ésta es básicamente una enfermedad de aparición en gatos de edad mediana o mayores. En un estudio reciente el 90% de los gatos afectados tenía 11 años de edad o más. El signo más frecuente es la pérdida significativa de peso. A menudo acompañado de polidipsia, aumento o disminución del apetito y vómitos ocasionales. En algunos casos, se asocia el aumento del volumen fecal o incluso diarrea. Los animales afectados pueden ser hiperactivos o agresivos, alternativamente, o pueden padecer letargia y escasa respuesta a los estímulos.
Aunque los signos de insuficiencia cardíaca congestiva no son comunes, en muchos gatos afectados por un hipertiroidismo leve a moderado, aparece miocardiopatía hipertrófica, la que generalmente provoca un aumento del gasto cardíaco, con o sin un soplo sistólico, el que es más audible sobre la base del corazón.
Puede palparse una masa tiroidea discreta hasta en un 90% de los casos afectados, pero hay que recordar que muchos gatos mayores pueden tener nódulos tiroideos palpables que son clínicamente insignificantes, mientras que no todos los gatos con hipertiroidismo tienen una lesión palpable.
Patología Clínica de Rutina: En el hemograma se pueden observar cambios inespecíficos, los que pueden incluir eritrocitosis y un leucograma de estrés. Puede haber una elevación leve a marcada de la alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST) y fosfatasa alcalina (ALP), que son las alteraciones bioquímicas más frecuentes en esta patología. Los análisis de varias series de casos clínicos sugieren que aproximadamente el 90% de los gatos hipertiroídeos tienen una elevación en una de estas tres enzimas. Sin embargo, esto no quiere decir que la ausencia de la elevación de estas enzimas se oponga al diagnóstico de hipertiroidismo.
También pueden encontrarse leves a moderados aumentos en la urea y la creatinina en más del 25% de los gatos con hipertiroidismo, mientras que la hiperfosfatemia, sin azoemia, se puede encontrar hasta en el 20% de ellos.

HIPERTIROIDISMO FELINO. TEST HORMONALES

Elevaciones en las concentraciones basales de T4 plasmática son patognomónicas de la tirotoxicosis en un gato mayor, aunque un T4 plasmático normal no excluye el diagnóstico. Tanto el T4 plasmático total y el T4 libre pueden fluctuar dentro del rango normal en los gatos hipertiroídeos durante un período de algunos días.
Por otra parte, cualquier complicación estresante tenderá a bajar los niveles de T4 basales, resultando que en un gato evidentemente hipertiroídeo presente niveles basales de T4 dentro del rango normal.
En consecuencia, existe una serie de razones por las que un animal puede tener todas las características clínicas de hipertiroidismo, pero no tienen una T4 basal elevada. En estos casos, donde hay una fuerte impresión clínica de hipertiroidismo y una TT4 basal no confirmatoria, hay algunas alternativas que pueden ser consideradas.
En primer lugar, puede ser prudente esperar simplemente por un mes más o menos y repetir la prueba TT4 basal, después de comunicarle al dueño que si el gato es efectivamente hipertiroideo, existe la posibilidad de deterioro agudo en cualquier momento.
La determinación de T4 libre por diálisis de equilibrio (edFT4) puede ser aclaratoria en algunos casos, puesto que se ha informado que hay gatos hipertiroideos con la TT4 basal normal que tienen niveles elevados de edFT4. Desafortunadamente, en algunos gatos no hipertitoídeos, puede haber una elevación de dFT4, por lo que no es prudente usar el ensayo edFT4 como prueba de detección de hipertiroidismo
Una serie de informes también demuestran que la gammagrafía puede ser útil en la determinación de los pacientes hipertiroídeos, ya que en casi todos se presenta una recaptación asimétrica excesiva. Desafortunadamente la precisión de la centellografía por escaneo es muy dependiente del operador y de los equipos. Toda evaluación de la gammagrafía tiroidea felina requiere de la interpretación de un especialista, haciendo de ésta una alternativa a disposición de unos pocos.
Una alternativa válida puede ser una prueba funcional de la actividad tiroidea. El método funcional más confiable para descartar absolutamente el hipertiroidismo es una prueba de supresión con T3.
La prueba de supresión con T3 utiliza el efecto supresor de los niveles elevados de T3 plasmáticos sobre la TSH. Una disminución de la producción de TSH se traducirá en una reducción significativa de la síntesis endógena de T3 y T4 y en la secreción del tejido tiroídeo normal. Como el hipertiroidismo felino es causado por un tejido tiroídeo funcional autónomo, la administración de T3 a los animales hipertiroídeos no produce una disminución significativa en el plasma los niveles de T4.
El examen se realiza determinando los niveles plasmáticos de T4 total antes y después de la administración de T3 por vía oral. Dosis de 25 ug de T3 se administran cada 8 horas durante dos días y una dosis final en la mañana del tercer día (con un total de 7 dosis y una administración total de 175 ug). Se le toma una muestra basal antes de la prueba y una 8 horas después la última dosis para la determinación de TT4.
Aunque hay varias formas de interpretar la prueba de supresión con T3, lo más simple y sensible es comparar antes y después los valores absolutos de TT4 . Después de la administración de T3 los valores plasmáticos de TT4 son menores de 20 nmol/L en los gatos que no tienen hipertiroidismo, mientras que los gatos hipertiroídeos presentan valores de TT4 superiores a 20 nmol/L.
Actualmente la forma farmacéutica de T3 sólo está disponible como comprimidos de Tertroxin(R) 20 mg . Como la principal limitación para esta prueba es la incógnita de si el gato en realidad recibió las dosis correspondientes, hay que destacar a los propietarios que su gato debe recibir un comprimido más un cuarto tres veces al día. Aunque hay una tendencia a poner los comprimidos en la comida, esto es poco confiable.

HIPERTIROIDISMO FELINO. FLUJOGRAMA DIAGNÓSTICO

DIAGRAMA DIAGNOSTICO. ENFERMEDAD HEPÁTICA FELINA

DIAGRAMA DIAGNÓSTICO. ENFERMEDAD HEPÁTICA CANINA

DIAGRAMA DIAGNÓSTICO. ENFERMEDAD RENAL FELINA.

DIAGRAMA DIAGNÓSTICO. ENFERMEDAD RENAL CANINA

HIPERADRENOCORTICISMO (CUSHING) CANINO. DIAGNÓSTICO HORMONAL

El hiperadrenocorticismo (HAC), o Enfermedad de Cushing, se asocia con el exceso en la producción o en la administración de glucocorticoides (cortisol y afines) y es una de las endocrinopatías más comúnmente diagnosticada en el perro; siendo a su vez, rara en el gato. Aproximadamente el 80% de los perros con HAC padecen de la forma hipofisiario-dependiente de la enfermedad. El restante 20% padece de la forma adrenal-dependiente.

ANÁLISIS HORMONALES
Un diagnóstico presuntivo de hiperadrenocortisismo se puede hacer mediante los signos clínicos, el examen físico, los exámenes de laboratorio y los diagnósticos por imagen. No obstante, el diagnóstico debe ser confirmado por los análisis hormonales. Un descenso aislado en la determinación de cortisol tiene un valor diagnóstico muy limitado debido a la superposición de las concentraciones normales y anormales durante la enfermedad. Los valores de cortisol plasmático son realmente de utilidad después de hacer una manipulación funcional con ACTH o dexametasona.
Las pruebas de detección más comúnmente utilizadas son la estimulación con ACTH y la prueba de supresión con dexametasona en bajas dosis. La relación corticoides urinarios / creatinina también ha demostrado ser de utilidad en descartar la enfermedad o en validar los resultados de las pruebas sanguíneas. Ninguna de estas pruebas es perfecta y todas pueden dar resultados falsos negativos y falsos positivos. Si un perro con signos clínicos compatibles con hiperadrenocortisismo arroja un resultado negativo con una prueba, puede utilizarse otra prueba alternativa. Los resultados positivos pueden también aparecer en perros con enfermedades no suprarrenales, por lo que la combinación de estas pruebas se hace más necesaria en perros que no presentan los signos clásicos de hiperadrenocortisismo.
Los méritos relativos de cada prueba se discuten a continuación. En general, se prefiere utilizar primero la prueba de estimulación con ACTH. y la de supresión con dexametasona en bajas dosis cuando la primera prueba es normal en un perro con signos clínicos de hiperadrenocortisismo.

ESTIMULACIÓN CON ACTH. HIPERADRENOCORTISISMO CANINO

Su ventaja es la de ser la mejor prueba para distinguir el hiperadrenocortisismo espontáneo del iatrogénico. En el hiperadrenocortisismo espontáneo la prueba de estimulación con ACTH pesquisa a aproximadamente del 50 por ciento de los perros con hiperadrenocortisismo suprarrenal-dependiente y al 85 por ciento de los perros con hiperadrenocortisismo hipófisis-dependiente. Es una prueba simple, rápida y documenta claramente la producción excesiva de glucocorticoides en la corteza suprarrenal. La información obtenida también es útil para el monitoreo de la terapia con Mitotano, dependiendo de los criterios para interpretar los resultados de cortisol durante el tratamiento.
Su desventaja es que no siempre es útil para diferenciar hiperadrenocortisismo suprarrenal-dependiente del hipofisiario-dependiente. Un diagnóstico de hiperadrenocortisismo no debe excluirse en el caso de una respuesta de ACTH normal, si los signos clínicos son compatibles con la enfermedad. Ocasionalmente, un animal bajo estrés crónico puede desarrollar cierto grado de hiperplasia suprarrenal, lo que produce una respuesta anormal del ACTH. Esto puede verse, por ejemplo, en casos de diabetes mellitus o piometra.
Se toma una muestra de sangre entre las 8 y 10am, luego se inyecta 0,25mg de ACTH sintético (Synacthen ®) iv o im, se espera una hora para tomar una segunda muestra. De preferencia tomar las muestras en un tubo con heparina (tapa verde), enviarlas refrigeradas al laboratorio.
INTERPRETACIÓN:Se utilizan los valores absolutos de cortisol plasmático pre y post ACTH. Los perros normales suelen tener concentraciones basales de entre 20 y 250 nmol/L de cortisol plasmático (1,5 -8,5 µg/dL) y post ACTH de entre 200 y 450 nmol/L (7,5 a 16,5 µg/dL), independiente de los valores basales. El diagnóstico de hiperadrenocortisismo puede confirmarse mediante la demostración de un valor de cortisol post-ACTH superior a 600 nmol/L (22,0 µg/dL) en perros con signos clínicos compatibles con la enfermedad.

SUPRESION CON DEXA A DOSIS BAJA. HIPERADRENOCORTISISMO CANINO

PRUEBA DE SUPRESIÓN CON DEXAMENTASONA A DOSIS BAJAS
La ventaja de esta prueba es ser la más efectiva en confirmar el hiperadrenocortisismo, ya que los resultados son diagnósticos en todos los perros con la forma adrenal-dependiente y en 90 a 95% de los pacientes con la forma hipofisiario-dependiente. Su desventaja es no ser tan efectiva, como la de estimulación con ACTH, para diagnosticar hiperadrenocortisismo iatrogénico, además puede ser afectada por otras variables y requiere de 8 horas para completarse. No es útil como información pretratamiento o monitoreo de la terapia con mitotano, ni permite diferenciar las formas hipofisiarias de las adrenales de la enfermedad.
Se toma una muestra para medir cortisol basal entre 8 y 10am, luego se inyecta 0,01mg/kg iv de dexametasona, se esperan 3 y 8 horas para tomar nuevas muestras de sangre para los análisis de cortisol.
INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
Los valores post inyección se relacionan con el valor de cortisol basal. Los perros normales reducen sus concentraciones de cortisol por lo menos el 50% en 3 horas y sus niveles permanecen por debajo de 40nmol/L a las 8h. Los perros con HAC hipofisiario-dependiente suprimen sus niveles de cortisol a las 3 horas, pero se "escapan" a las 8 horas por encima de 40nmol/L. Los perros con un tumor suprarrenal no reducen el cortisol en un 50% a las 3 horas y se mantienen por encima de 40nmol/L a las 8h. Si no se suprime significativamente la concentración plasmática de cortisol en un perro con signos clínicos compatibles, el diagnóstico de hiperadrenocortisismo se confirma.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. HIPERADRENOCORTISISMO CANINO

RELACIÓN CORTISOL : CREATININA EN ORINA

Esta Relación ha mostrado ser menos laboriosa y más simple que la excreción urinaria de cortisol en 24h (Rijnberk et al., 1988).
Mediante la medición de cortisol en una muestra de orina tomada en la mañana, la concentración de cortisol refleja su liberación durante un período de varias horas durante el sueño, lo que se normaliza las fluctuaciones de las concentraciones de cortisol en plasma. La concentración de cortisol en la orina aumenta directamente con las concentraciones plasmáticas. Al relacionarse las concentraciones de cortisol y de creatinina en la orina, se corrigen las posibles diferencias de cortisol urinario. La muestra debe ser la primera orina de la mañana tomada de preferencia en la casa para evitar condiciones estresantes en el perro. Puede juntarse todo el volumen de micción y llevarlo al laboratorio o tomar una fracción de la orina, previamente mezclada. El valor de esta relación se calcula dividiendo la concentración urinaria de cortisol en µMol/L, por de creatinina en iguales unidades. En perros normales esta relación es menor a 10*106, cuando es mayor, se confirma el diagnóstico en perros con signos clínicos compatibles, nobstante, esta relación también puede verse incrementada en patologías no suprarrenales (Smiley and Peterson 1993). Esta es una prueba muy sensible, pero poco específica para la detección de hiperadrenocortisismo. Es altamente improbable que un paciente con una relación en el rango normal tenga hiperadrenocortisismo, por lo que es útil para descartar HAC. Los valores superiores a 10*106 , generalmente se asocian a las formas hipofisiario-dependientes (Guptill et al., 1997).
17-0H PROGESTERONA
La medición den algunos precursores en la síntesis de cortisol, como la 17-OH Progesterona, puede ser de utilidad en pacientes con signos clínicos compatibles, pero con pruebas de estimulación o supresión normales (Ristic et al., 2002). Las concentraciones de este analito suelen aumentar significativamente durante la prueba de estimulación con ACTH en perros con hiperadrenocortisismo adrenal o hipofisiario-dependiente, no obstante los valores pueden aumentar en enfermedades no suprarrenales, por lo que es recomendable solicitar este análisis sólo cuando exista un alto índice de sospecha de la enfermedad.

FLUJO DIAGNÓSTICO. HIPERADRENOCORTISISMO CANINO

BIBLIOGRAFIA

1.- Cortisol secretion after adrenocorticotrophin (ACTH) and Dexamethasone tests in healthy female and male dogs
Paula Pessina et al.Acta Veterinaria Scandinavica 2009, 51:33doi:10.1186/1751-0147-51-33. http://www.actavetscand.com/content/51/1/33

2.- Diagnostic Testing for Hyperadrenocorticism
Michael E. Herrtage, MA BVSc DVR DVD DSAM MRCVS DipECVIM DipECVDIUniversity of CambridgeCambridge, UK. 27 Congress WSAVA
http://www.vin.com/proceedings/Proceedings.plx?CID=WSAVA2002&PID=2552

3.-Canine Hyperadrenocorticism, Diabetes Mellitus, or Both? Kirsten Zwicker, et al. Class of 2003 (Zwicker), Department of Pathology (Latimer), and Athens Veterinary Diagnostic Laboratory (Rakich), College of Veterinary Medicine, The University of Georgia, Athens, GA 30602-7388
http://www.vet.uga.edu/vpp/clerk/Zwicker/index.php

CÉLULAS FRACTALES

Células de Lavado Broncoalveolar Equino, modificadas con el filtro Fractalius