Análisis de urolitos en perros y gatos

Tipo de muestra: Cálculo urorrenal.

Explicación de la prueba y fisiolopatología relacionada: 

El término líthos es griego y se traduce como "piedra." Calculus es un término latino y también se traduce como "piedra". Los urolitos son agregados de material cristalino que se forman en uno o más lugares de las vías urinarias cuando la orina está sobresaturada con sustancias cristalogénicas. Estos urolitos pueden estar compuestos de 1 o más tipos de minerales biogénicos, los que se depositan en capas o láminas concéntricas, o pueden mezclarse aleatoriamente en toda su estructura. Están compuestos  de: núcleo, cuerpo, corteza y cristales superficiales. El núcleo del urolito es el área germinal de crecimiento; el cuerpo es su estructura de mayor masa; la corteza es la capa de material precipitado que rodea completamente el cuerpo; los cristales superficiales son los que forman una cobertura incompleta de la superficie externa. Para optimizar el enfoque terapéutico, es útil disponer de los análisis de cada una de estas capas.

Aunque un tipo de mineral es el que generalmente predomina en la composición de los cálculos, con frecuencia pueden ser mixtos. El centro o núcleo suele estar compuesto de un solo mineral, mientras que las capas exteriores pueden estar compuestas de diversos tipos. Además de los cristales biogénicos, hay medicamentos (por ejemplo, sulfadiazina) que pueden precipitar en forma de cristales en el tracto urinario e incorporarse a los urolitos. El núcleo no siempre es visible y no necesariamente  está en el centro. Sin embargo, la zona central indica que el crecimiento se generó a un ritmo similar en todos los lados. Un núcleo puede estar compuesto tanto de minerales como de otros cuerpos extraños (elementos de sutura o catéteres; pelo, pulgas, restos metálicos o vegetales, etc.).

Son frecuentes los urolitos que tienen capas de anillos concéntricos rodeando la porción principal. Estas capas representan los períodos secuenciales de depósito del mineral o de la matriz desde el núcleo, con crecimiento hacia la periferia. Una diferencia en apariencia entre 2 capas consecutivas sugiere una distinta composición, aunque es posible que tengan la misma composición. Un urolito sin núcleo o corteza, que contenga más del 70% de un solo tipo de mineral, se identifica con el nombre de ése mineral. Si el urolito contiene  menos del 70% de un mineral, se identifica como un urolito mixto. Si el urolito tiene núcleo y una o más capas concéntricas de diferente composición, se denomina urolito compuesto.

En general, se utilizan dos métodos para los análisis de urolitos: cuantitativo y cualitativo. El análisis cualitativo se realiza utilizando un conjunto de reacciones químicas para identificar los radicales y los iones. El análisis cualitativo describe las características fisicoquímicas y morfológicas de urolito y no permite la determinación de los porcentajes de los minerales que lo componen. Además, dentro de los componentes cristalinos se incluyen la sílice y algunos medicamentos, que no son identificados en el análisis cuantitativo. El análisis cuantitativo se realiza por cristalografía óptica, espectroscopia en infrarrojo, difracción de rayos X y técnicas de dispersión de energía, entre otros.

Indicaciones:

La información completa acerca de la composición de los urolitos ayuda al diagnóstico directo, al tratamiento y a la prevención de futuras urolitiasis en el paciente.

Contraindicaciones: Ninguna.

Potenciales complicaciones: Ninguna.

Educación al cliente:

Aunque los tipos de minerales específicos de los urolitos a menudo se presentan como formas, colores y aspectos superficiales similares, puede superponerse la apariencia macroscópica en los cálculos de diversa composición mineral. Además, por el hecho de que hay algunos que contienen más de 1 mineral, no puede hacerse el  diagnóstico específico basándose únicamente en las  características morfológicas del urolito.

Colección de la muestra:

• Se deben enviar al laboratorio todos los urolitos colectados, ya que pueden eventualmente formarse urolitos de diversa composición mineral en un mismo paciente en distintas etapas.

• No fragmentar ni triturar los  urolitos. Esto impedirá determinar la composición mineral diferenciada en las capas.

Manejo:

• Enviar los urolitos en envases protegidos para evitar su fragmentación. Para cálculos friables, no son recomendables las bolsas de papel para el transporte.

• Evitar el uso de formol porque se altera la composición mineral.

Almacenamiento: Conservar las muestras secas a temperatura ambiente.

Estabilidad: Las muestras son estables indefinidamente. Es improbable que se altere la composición mineral del cálculo después de la obtención de la muestra.

Hallazgos normales: Ninguno

Valores anormales: Los minerales biogénicos identificados en urolitos  de gatos y perros son los siguientes:

• Oxalatos:

 - Oxalato de calcio monohidratado (whewellita).

 - Oxalato de calcio dihidratado (wheddellita)

• Fosfatos:

 - β-fosfato tricálcico (whitlockita)

 - Fosfato de carbonato cálcico (carbonato de apatita)

 - Fosfato hidratado de calcio (brushita)

 - Fosfato de calcio di-hidrogenado (hidroxiapatita)

 - Fosfato hexahidrato de amonio-magnesio (estruvita)

 - Fosfato de magnesio hidrogenado trihidrato (newberyite).

• Purinas:

 - Ácido úrico

 - Urato de amonio

 - Las sales de urato de Ca y Na

 - Xantinas

• Cistina

• Sílice

Valores críticos: Ninguno

Factores que interfieren: Algunos medicamentos pueden alterar los resultados o la interpretación.

Medicamentos que interfieren con la metodología: Los metabolitos de algunos fármacos pueden incorporarse a la estructura de los urolitos. El alopurinol puede interferir en la conversión del ácido úrico y alantoína,  como consecuencia de ello pueden formarse urolitos de xantina.

Trastornos que pueden alterar los resultados:

• Las infecciones del tracto urinario predisponen a la formación de cálculos de estruvita.

• El hiperparatiroidismo primario, y otras causas de hipercalcemia e hipercalciuria, predisponen a los pacientes a la formación cálculos de oxalato y fosfato de calcio.

• Una dieta baja en calcio puede promover una mayor absorción de oxalatos en la dieta, lo que predispone a los pacientes a formar urolitos de oxalato de calcio.

• Las condiciones que causan hiperamonemia e hiperammonuria, como es la insuficiencia hepática crónica y anomalías en la circulación  portal, pueden dar lugar a urolitiasis por uratos.

Técnicas de toma de muestras o manipulación que pueden alterar los resultados:

• La formalina puede provocar la transformación de estruvita a newberyite.

• El envío de una muestra de tamaño insuficiente para el análisis.

Influencia de la filiación:

Especies:

• Gatos: 60% oxalato de calcio;  30-40% de estruvita. 

• Perros: 40% oxalato de calcio; 50% estruvita.

• En gatos, los urolitos estériles de estruvita son los más comunes (95%). Los asociados a infecciones urinarias en esta especie son menos del 5%.

• En los perros, los urolitos de estruvita asociados a infección urinaria son los más comunes (99%) que los urolitos de igual composición estériles (menor al 1%).

Razas:

• Los gatos de raza himalaya, persa, ragdoll y birmanos, parecen tener un mayor riesgo de urolitiasis por oxalato de calcio.

• Seis razas de perros representan el 60% de los casos de urolitiasis por oxalato de calcio: schnauzer miniatura, lhasa apsos, yorkshire, bichon frise, shihtzu y caniche miniatura.

• Los urolitos de cistina pueden afectar a varias razas de perros, especialmente a los salchicha, bulldog inglés, terranova, staffordshire, y welsh corgis.

• Los urolitos de urato son más comunes en los perros dálmatas, bulldog inglés y en las razas con riesgo de padecer shunts portosistémicos, como los yorkshire terriers.

• Los urolitos de xantina se reportan con mayor frecuencia en perros  los cavalier spaniels y en los gatos en general.

• Los pastores alemanes, golden retrievers y labradores parecen ser los más propensos a formar urolitos de sílice.

Edad:

 

• Los cálculos de estruvita, inducidos por las infecciones urinarias pueden presentarse en cualquier edad.  Los urolitos más comunes que afectan a los perros y gatos menores  de 1 año de edad, son los de estruvita asociados a infecciones urinarias. Los urolitos estériles de estruvita no se han reportado en gatos jóvenes.

• Los urolitos de oxalato de calcio se producen con mayor frecuencia en perros y gatos mayores de 7 años.

• Los cálculos de cistina afectan principalmente a los perros adultos. La edad promedio al momento  del diagnóstico es de 5 años.

• La edad media de detección de urolitos de uratos en perros sin shunts portosistémicos es de 3 años y medio. La edad media de detección de urolitos de uratos en perros con shunts portosistémicos es menor a 1 año.

Género:

• Los tapones uretrales estruvita afectan principalmente a los gatos machos. Estos tapones están compuestos por una matriz mucoide (aprox. 50%), con cristales de estruvita incrustados. Por lo general son estériles.

• Los urolitos de estruvita son más comunes en las perras, debido a la mayor frecuencia de infecciones del tracto urinario.

• En los perros, los urolitos de cistina se detectan principalmente en los machos, aunque en menor proporción pueden afectar a las hembras.

• No hay una predisposición de género para los urolitos de cistina en perros. No se han reportado estos urolitos en gatos.

• Los urolitos de oxalato de calcio son más comunes en los machos caninos y felinos.

 

 Limitaciones de la prueba:  El análisis cualitativo tiene baja sensibilidad y especificidad, ya que no permite la determinación de los porcentajes de los diferentes minerales que componen un cálculo. Algunos componentes cristalinos, como la sílice y las drogas, no son identificados en el método cuantitativo. En estos casos, la morfología macroscópica del cálculo y la morfología microscópica de sus cristales, pueden ayudar al diagnóstico presuntivo

¿Son validos los laboratorios humanos para realizar este análisis?: Sí, si se utilizan métodos para el análisis cuantitativo.

Perspectiva clínica:

• La hematuria es un hallazgo frecuente en el análisis de orina de un perro o un gato con urolitiasis. Otros signos clínicos incluyen polaquiuria y estranguria.

• La presencia de cristales en el sedimento de orina no necesariamente indica la existencia de un urolito, aunque la presencia persistente de abundantes cristales puede ser un factor de  predisposición para la formación y el crecimiento de los urolitos.

• Los urolitos pueden o no estar asociados con el tipo de cristales predominantes en la orina.

• Aproximadamente el 10-30% de los gatos con signos de enfermedad del tracto urinario inferior tiene la urolitiasis. La mayor parte de los otros casos son idiopáticos y no se ven afectados por los cambios en la composición del alimento para gatos.

• La formación de urolitos es un proceso que suele tardar algunas semanas (por ejemplo, la estruvita inducida por infección urinaria), hasta meses en el caso del oxalato de calcio. La causa más común de recurrencia de urolititiasis es la eliminación incompleta  de los cálculos en el momento de la cirugía, proceso que puede tardar sólo unos días.

 

Biblografía

Osborne CA, Lulich JP, Bartges JW, eds. The ROCKet science of canine urolithiasis. Vet Clin North Am 1999; 29: 1—309.

University of Minnesota, College of Veterinary Medicine, Minnesota Urolith Center.

http://www.cvm.umn.edu/depts/minnesotaurolithcenter/home.html.

ACTH endógena canina

 

 

Tipo de muestra: Sangre Con EDTA

Explicación de prueba y fisiopatogía relacionada:

La secreción del cortisol por las glándulas suprarrenales es estimulada mediante la liberación de ACTH (Hormona Corticotrópica) desde la glándula pituitaria anterior. El cortisol circulante inhibe la liberación de ACTH mediante un mecanismo de  retroalimentación negativo. El hiperadrenocorticismo (HAC), o hipercortisolismo, es un trastorno clínico que resulta del exceso de glucocorticoides circulantes. El HAC de origen natural es el resultado de un adenoma secretor de ACTH desde la pituitaria (PDH), causando una hipertrofia suprarrenal bilateral, o de un tumor adrenal cortical funcional. PDH es la forma más común de HAC en perros y gatos. El HAC iatrogénico se produce secundariamente a la administración excesiva de corticosteroides y que se observa casi exclusivamente en los perros. Las pruebas de detección, como la prueba de estimulación con ACTH sintética y la de supresión con dexametasona a dosis baja (LDDST), se realizan inicialmente para confirmar el diagnóstico de HAC, para posteriormente hacer otras pruebas que determinen la causa. Estas pruebas diferenciales incluyen la medición de ACTH endógena, la de supresión con dexametasona a dosis alta (HDDST) y la ecografía suprarrenal. Los niveles de ACTH endógena elevados se observan habitualmente en el PDH, debido a una mayor producción -sin inhibición- por el tumor de la pituitaria, y disminuye en los tumores suprarrenales, debido a la inhibición provocada por la retroalimentación negativa.

La prueba de ACTH endógena también sirve para diferenciar entre hipoadrenocorticismo primario y secundario. El hipoadrenocorticismo primario idiopático, con destrucción de la corteza suprarrenal, conduce a la ausencia de aldosterona y glucocorticoides circulantes y al aumento de ACTH endógena, porque se pierde el efecto de la inhibición negativa. La forma secundaria es rara, y resulta de una lesión local en la pituitaria. La ausencia de la ACTH de origen pituitario conduce a la atrofia de las capas de la corteza suprarrenal que secretan cortisol.

Indicaciones:

• Diferenciación entre PDH (adenoma hipofisiario) y el HAC causado por un tumor suprarrenal.

• Diferenciación entre hipoadrenocorticismo primario y secundario.

Contraindicaciones: No se puede utilizar como una prueba preliminar para diagnosticar HAC.

Complicaciones potenciales: Ninguna.

Educación al Cliente: Recolección de la muestra entre 8 y 9 am. Se deben minimizar los efectos del estrés provocado por el transporte y la natural fluctuación diaria.

Muestra: Colección de 2,0 ml de sangre venosa en tubos con EDTA.

Manejo:

• Tomar en un tubo con EDTA previamente enfriado. Mantenga la sangre refrigerada durante toda manipulación.

• Invertir suavemente el tubo varias veces, centrifugar dentro antes de 5 minutos y transferir el plasma a un tubo de plástico o a una jeringa nueva.

• Congelar el plasma.

• Enviar la muestra en bolsas de hielo o hielo seco. La muestra debe llegar al laboratorio a una temperatura entre 0°C y -10°C.

• Los tubos con EDTA que contienen aprotinina, un inhibidor enzimático, pueden mejorar la estabilidad, sin embargo, aprotinina puede interferir con los métodos de análisis quimioluminiscentes.

Almacenamiento: congelar el plasma.

Estabilidad:

• Hasta 1 día refrigerada (4°C), sin aprotinina.
• Hasta 4 días a 4°C con aprotinina.
• Varios meses congelada a -20 ° C.


Protocolo: Recoger la muestra de sangre entre las 8 y 9 am, de preferencia  después de la hospitalización durante la noche.

Rangos normales:

• Perros: 10-80 pg / mL (2,2 a 17,8 pmol / L)
• Gatos: 10-60 pg / mL (2,2 a 13,3 pmol / L)
• Los intervalos de referencia pueden variar, dependiendo del laboratorio y del método analítico.

Valores anormales:

HAC:

• PDH: mayor a 45 pg/mL (mayor a 10 pmol/L)

• Tumor suprarrenal: menor a 10 pg/mL (menor a 2,2 pmol/L)

• Un resultado de 10-45 pg/mL no es concluyente; se recomienda repetir la prueba o realizar otra prueba de diferenciación.

Hipoadrenocorticismo:

• Primario: mayor a 45 pg/mL (mayor a 10 pmol/L), por lo general mayor a 450 pg/mL.

• Secundaria: menor a 10 pg/mL (menor a 22,2 pmol/L)

Valores críticos: Ninguno

Medicamentos que pueden alterar los resultados o la interpretación: La ACTH exógena. se debe esperar por lo menos 1 día después de haber realizado la prueba de estimulación con ACTH.

Drogas que alteran la fisiología:

• La administración de glucocorticoides.  El contacto prolongado y / o las dosis altas interfieren en el eje hipotalámico-hipofisario-adrenal. Se deben suspender todos los tratamientos con glucocorticoides durante 2-4 semanas previas a la prueba.

• Las progestinas.

Trastornos que pueden alterar los resultados: Lipemia, hiperbilirrubinemia, hemólisis.

Técnicas de recogida o manipulación de la muestra que pueda alterar los resultados:

• Retraso en la separación del suero de las células y el coágulo.

• Uso de tubos de vidrio no siliconizados y el calentamiento de la muestra.

• La aprotinina interfiere con los métodos de análisis quimioluminiscentes.

Influencia de la filiación:

Especies: Las enfermedades suprarrenales son comunes en perros y raras en gatos.

Raza: Ninguna

Edad: Ninguna

Género: Ninguna

Preñez: El eje hipotalámico-pituitario-adrenal se altera durante la preñez. En este caso, deben postergarse las pruebas de función adrenal.

Limitaciones de la Prueba:

• La ACTH endógena es muy lábil, por lo que el manejo apropiado de la muestra es fundamental.

• En ocasiones los resultados no son concluyentes.

Sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivos y negativos en perros:

• En perros con PDH, la ACTH endógena es mayor a 45 pg / mL en el 85% - 90%. Entre el 35% y el 40% de los pacientes con PDH presentan niveles de  ACTH endógena por sobre los límites de referencia.

• En tumores suprarrenales el  58% de los perros presentan valores de ACTH endógena indetectables.

¿Son válidos los métodos de laboratorios humanos para realizar esta prueba?: Sí, si el ensayo ha sido previamente validado para animales.

Causas de resultados anormales:

• Valores altos:

 - PDH
 - Hipoadrenocorticismo Primario
 - Prueba de estimulación con ACTH (Exógena)

• Valores bajos

 - Tumor suprarrenal
 - HAC iatrogénico
 - Hipoadrenocorticismo Secundario

Perspectiva clínica:

• Debido a que muchos perros con PDH tienen niveles de ACTH normales o altos, la determinación de ACTH endógena no se puede utilizar para diagnosticar HAC. Una vez HAC se ha diagnosticado, los pacientes con niveles de ACTH más altos que lo normal se diagnostican con HAC por causa de  PDH, mientras que aquellos con bajo  nivel de ACTH endógena, lo más probable es que tengan un tumor suprarrenal.

 • Los requisitos especiales de de toma y manipulación de las muestras, pueden limitar la viabilidad de este ensayo.

Pruebas complementarias:

• LDDST (supresión con dexametasona a dosis bajas)
• Prueba de estimulación con ACTH
• El examen ultrasonográfico de las glándulas suprarrenales muestra usualmente una hipertrofia adrenal bilateral  en pacientes con PDH. Los tumores suprarrenales primarios se presentan ecográficamente con una glándula suprarrenal hipertrofiada y la otra glándula atrofiada.

Bibliografía:

Feldman EC, Nelson RW. Canine and Feline Endocrinology and Reproduction, 3rd ed. St Louis: Saunders Elsevier, 2004.

Anticuerpos anti-receptores de acetilcolina. Diagnóstico de Miastenia Gravis en perros y gatos.

Tipo de muestra: Sangre

Explicación de la prueba y fisiopatología relacionada:

La determinación de anticuerpos contra los receptores de acetilcolina (AChR), por inmunoprecipitación y radioinmunoensayo, es la prueba de referencia para el diagnóstico de la miastenia gravis (MG) adquirida. Esta es una enfermedad inmunomediada por El AChR nicotínico, que juega un papel central en la transmisión neuromuscular. Cualquier alteración en la estructura o función de este receptor puede interferir en el control global de la contracción muscular y causar debilitamiento muscular. Los autoanticuerpos patógenos se unen a loa AChR musculares, destruyendo estos receptores por diversos mecanismos: reacciones cruzadas, activación del complemento o aumento de la internalización.

Indicaciones:

• Insuficiencia en la dilatación esofágica

• Debilidad generalizada

• Intolerancia al ejercicio

• Disfagia

• Cambios en la voz

• Incapacidad de parpadear

• Masa mediastínica craneal

Contraindicaciones: Atrofia muscular crónica

Complicaciones potenciales: Ninguna

Educación al Cliente:

• 12 h de ayuno

• Un título de anticuerpos AChR negativo no descarta por completo el diagnóstico de MG adquirida.

Evaluación de órganos o sistemas:

• Gastrointestinal

• Neuromuscular

• Respiratorio

Muestras:

Colección: 1-2 ml de sangre venosa

Manejo:

• Tubo tapa roja (sin anticoagulante ) o con separador de suero.

• Separar el suero de las células y el coágulo lo antes posible.

Almacenamiento: Refrigerar o congelar.

Estabilidad:

• 3-5 días a temperatura ambiente

• 1-2 semanas en refrigeración 2-8° C.

• Puede conservarse el suero durante años congelado a -20° C.

Interpretación:

Rangos normales:

• Perros: menor a 0,6 nmol/L

• Gatos: menor a 0,3 nmol/L

Los valores pueden variar, dependiendo del laboratorio y del tipo de ensayo.

Los valores anormales son los que se encuentran  por sobre el rango de referencia

Valores críticos: Ninguno

Medicamentos que interfieren con el método de análisis: Ninguno

Drogas que alteran la fisiología: La terapia con corticosteroides en dosis inmunosupresoras durante más de 7-10 días tienden a disminuir los niveles de autoanticuerpos. Los efectos de otros agentes inmunosupresores no han sido evaluados, pero probablemente también inducen la disminución de las concentraciones de los anticuerpos.

Trastornos que pueden alterar los resultados: Hemólisis o lipemia severas.

Técnicas de colección o manipulación de las muestras que pueden alterar los resultados:

• El retardo en la separación del suero de las células y el coágulo puede causar hemólisis severa.

• El suero mantenido  a temperatura ambiente durante un tiempo superior al recomendado.

Influencia en las especies y  razas:

• Todas las razas de perros y gatos pueden ser afectados.

• Las razas de perros con mayor predisposición a adquirir MG son los pastores alemanes, golden retrievers,  akitas, terriers, pointers de pelo corto y chihuahuas.

• Una mayor incidencia de MG ha sido reportada en gatos abisinios y somalíes.

Edad:

• Los perros o gatos menores de 3 meses de edad tienen una menor probabilidad de adquirir MG.

• La edad bimodal de aparición de MG adquirida se describe en  perros de 4 meses a 4 años y en los  perros de 9-13 años.

Sexo: Ambos sexos pueden verse afectados, con un ligero predominio de las hembras.

Preñez: La preñez  puede activar una  MG subclínica.

Limitaciones de la Prueba:

• La terapia con corticosteroides puede disminuir los títulos de anticuerpos.

• Un título de anticuerpos AChR negativo no anula el diagnóstico de MG. La respuesta a la estimulación con cloruro de edrofonio, y las  pruebas de electrodiagnóstico, pueden ayudar a confirmar el diagnóstico.

Sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo:

• 98% de sensibilidad en la MG generalizada

• Desconocida para MG focal, aunque es probable que esté entre el 70-80%

• Un título positivo de anticuerpos AChR es confirmatorio de MG adquirida

• Los resultados falsos positivos son raros

 ¿Es válida esta prueba  con reactivos diseñados para la especie humana?

No. Aunque existe cierta reactividad cruzada entre las especies, la prueba es especie específica.

Los títulos elevados de anticuerpos positivos pueden ser detectados, pero los títulos bajos pueden no ser detectados.

Causas de resultados anormales:

• Valores altos denotan una MG Adquirida. Pocas veces los títulos se elevan en otras enfermedades musculares

• Los valores bajos denotan seronegatividad para MG, o pacientes en tratamiento con corticosteroides

Perspectiva Clínica

• Cualquier título de anticuerpos superiores a 0,6 nmol/L para perros  y 0,3 nmol/L para gatos es un título positivo, que confirma el diagnóstico de MG y, por lo tanto, se requiere iniciar el tratamiento.

• Un diagnóstico definitivo de MG por seronegatividad no debe hacerse hasta que se obtengan 2 títulos negativos de anticuerpos AChR  en una muestra basal y otra obtenida a las 3-4 semanas.

• Debido al gran tamaño de la AChR, y a la variabilidad en el potencial patogénico de los anticuerpos contra diferentes sitios, no existe una correlación entre la gravedad de la MG y los títulos del anticuerpo.

• En la ausencia de terapias con corticosteroides, existe una buena correlación entre el título de anticuerpos y el curso de la enfermedad.

• La vacunación durante la enfermedad activa puede exacerbar la MG y aumentar el título de anticuerpos. Todavía no se sabe si la vacunación puede precipitar la enfermedad.

• Las hembras intactas deben ser esterilizadas tan pronto como sea clínicamente factible, porque los ciclos estrales pueden exacerbar MG y aumentar los títulos de anticuerpos.

 

Bibliografía:

Lipsitz D, Berry JL, Shelton GD. Inherited predisposition to myasthenia gravis in Newfoundlands. J Am Vet Med Assoc 1999; 215: 956—958.

Shelton GD. Myasthenia gravis and disorders of neuromuscular transmission. Vet Clin North Am 2002; 32: 189—206.

Shelton GD, Ho M, Kass PH. Risk factors for acquired myasthenia gravis in cats: 105 cases (1986—1998). J Am Vet Med Assoc 2000; 216: 55—57.

Shelton GD, Lindstrom JM. Spontaneous remission in canine myasthenia gravis: Implications for assessing human MG therapies. Neurology 2001; 57: 2139—2141.

Shelton GD, Schule A, Kass PH. Risk factors for acquired myasthenia gravis in dogs: 1,154 cases (1991—1995). J Am Vet Med Assoc 1997; 211: 1428—1431.

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